(Português) FOUSP na mídia: O dilema da reabertura das escolas no mundo e as especificidades brasileiras

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publicado em Medscape

Roxana Tabakman
NOTIFICAÇÃO
12 de maio de 2021

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2.

O impacto das aulas presenciais na transmissão do SARS-CoV-2 ao longo da pandemia tem sido um tema controverso e difícil de estudar. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos e publicada recentemente na revista Science[1] aproveitou o fato de diferentes interpretações das evidências e políticas locais terem levado à heterogeneidade nas estratégias de reabertura das escolas norte-americanas no ano letivo de 2020/2021, para analisar o assunto.
“Isso criou um experimento natural, a partir do qual podemos aprender sobre o que funciona e o que não funciona para controlar a propagação do SARS-CoV-2 nas escolas”, escreveram os autores. “No entanto, não há um repositório central das medidas implementadas.”
A solução encontrada pelos pesquisadores da Johns Hopkins University e da Princeton University, nos EUA, foi utilizar uma pesquisa realizada pela University of Maryland e Carnegie Mellon University em parceria com o Facebook. O COVID -19 Symptom Survey produz semanalmente cerca de 500.000 respostas às perguntas sobre sintomas de covid-19, testes e experiência de escolaridade das crianças do domicílio. Os autores analisaram mais de dois milhões de respostas ao longo de dois períodos: (1) de 24 de novembro de 2020 a 23 de dezembro de 2020 e (2) de 11 de janeiro de 2021 a 10 de fevereiro de 2021.

Após ajuste para incidência de nível municipal e outros fatores individuais, os pesquisadores determinaram que houve um aumento do risco de desfechos relacionados à covid-19 entre entrevistados que moram com alguma criança que esteja frequentando a escola.
Morar com uma criança que está frequentando a escola em tempo integral foi associado a um aumento na probabilidade de referir infecção por SARS-CoV-2, com covid-19 aguda ou apenas teste positivo, nos últimos 14 dias: razão de chances ajustada (aOR, sigla do inglês adjusted Odds Ratio) de 1,38 e 1,30, respectivamente. A força da associação aumentou de acordo com a série da criança. Os autores não avaliaram o risco representado pelas aulas presenciais para os próprios alunos, nem para os professores ou outros funcionários das escolas.
Os dados também deram apoio à ideia de que de que medidas de prevenção comuns e de baixo custo podem reduzir esse risco e até zerá-lo.

Relação dose-resposta

Cada medida de prevenção implementada foi associada a uma redução adicional do risco de covid-19 entre os adultos que moram com crianças que estão frequentando a escola (9% na chance de apresentar sintomas compatíveis com covid-19; 8% na chance de ter anosmia e 7% na chance de ter um teste positivo para SARS-CoV-2 recente). Os dados estudados indicam que a associação de caso suspeito de covid-19 em famílias com crianças que vão para a escola desaparece quando a instituição de ensino adota mais de sete medidas de prevenção.
Como medida de prevenção individual com efeito independente, o rastreamento diário para sintomas de covid-19 foi associado a uma redução mais elevada dos riscos. Foram encontradas evidências de que a exigência do uso de máscara pelos professores e a suspensão de atividades extracurriculares também estão associadas a reduções nos riscos mais elevadas do que a média.
Em contrapartida, o fechamento de lanchonetes e playgrounds e o uso de divisórias nas mesas foram associados a reduções de risco mais baixas; no entanto, segundo os autores, isso pode refletir efeitos de saturação, pois estas medidas costumam ser relatadas junto com diversas outras.
Dentre as respostas que indicaram sete ou mais medidas de prevenção na instituição de ensino, mais de 80% relataram exigência de máscara por parte dos alunos e dos professores, restrição de entrada na instituição, aumento do espaço entre as mesas e não compartilhamento de suprimentos. Mais de 50% referiram coorte de alunos, redução do tamanho da classe e rastreamento diário para sintomas de covid-19. Aulas externas, bolhas, um único professor e redução no tempo das aulas também foram medidas mencionadas.

“Essa associação pode não ser causal, dado que as medidas de prevenção e a escolaridade presencial não são distribuídas aleatoriamente na população”, alertaram os autores, que encontraram uma variação substancial na incidência de covid-19, independentemente do número médio de medidas de prevenção implementadas dentro dos municípios. “Este estudo fornece uma visão limitada sobre os mecanismos pelos quais a escolaridade presencial aumenta o risco. Continua sendo possível que a transmissão em sala de aula tenha um papel menor, e outras atividades relacionadas à escola impulsionem o risco.”

“É mais ou menos um consenso a ideia de que quanto mais medidas de prevenção tivermos, melhores os resultados. O estudo de certa forma demonstra isso”, disse ao Medscape o pediatra e infectologista Dr. Marcelo Otsuka, vice-presidente do Departamento de Infectologia da Sociedade de Pediatria (SBP) de São Paulo e coordenador do Comitê de Infectologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).

“São várias medidas, desde entrada das turmas separadas, horários de merenda alternados, etc. Mas, perguntar às famílias se está tudo certo é fundamental. É uma rotina que temos que discutir aqui no Brasil, a triagem epidemiológica dessa população já tem sido colocada como importante pelas nossas sociedades científicas, e os pais têm de ser orientados.”

“É um artigo analítico, que mostra informação heterogênea, que varia de acordo com cada local, não consegue concluir e fala que são vários fatores que podem estar associados ao risco de covid-19”, avaliou o Dr. Moacyr Silva, infectologista do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. “Também não há dados brasileiros robustos, mas essas são as medidas que acabamos tomando na creche do Hospital Einstein. Não fechamos, a creche está aberta, e praticamente não tivemos casos na escola nem entre os familiares.”

O infectologista reforça que, mesmo que com medidas de prevenção, é possível evitar a transmissão, “não é apenas adicionar medidas. É difícil avaliar por que há escolas que conseguem mitigar o risco e outras não. São vários os fatores que podem estar associados ao risco de transmissão”.

Difícil de avaliar

As formas como a escolaridade presencial influencia a incidência de covid 19 na comunidade são complexas. “No Brasil, a população que leva os filhos para a escola é a que precisa sair de casa para trabalhar”, indica o Dr. Marcelo. “O certo seria fazer pesquisas com quatro braços, comparando as crianças que vão ou não para a escola e os pais que saem ou não para a rua.”

Uma das forças da pesquisa publicada na revista Science é o grande número de respostas e a consistência dos achados em subanálises, mas pesquisas transversais baseadas em autorrelatos na internet têm importantes limitações e estão sujeitas a vieses de resposta. Os pesquisadores também não puderam avaliar a propagação assintomática.

Quando a Suécia fechou algumas escolas, enquanto outras permaneceram abertas, pesquisadores aproveitaram para verificar que as escolas mantidas abertas resultaram em um aumento pequeno de infecções entre os pais. [2]

Em 2020, quando as escolas estavam fechadas no Rio de Janeiro, foi realizada na favela de Manguinhos uma pesquisa sobre o papel das crianças na transmissão do SARS-CoV-2. Os pesquisadores rastrearam a infecção pelo vírus por meio de teste por transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR, sigla do inglês, Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) e sorologia para imunoglobulina G (IgG) em crianças e em seus contatos domiciliares (667 participantes de 259 domicílios) que foram à clínica de atenção primária à saúde por qualquer motivo, imunização ou consulta. Os participantes (323 crianças, 54 adolescentes e 290 adultos) foram acompanhados prospectivamente, e as amostras subsequentes coletadas por meio de visitas domiciliares realizadas 1, 2, 4 e 12 semanas após o recrutamento.

Os resultados dessa pesquisa, realizada no período de maio a setembro de 2020, mostraram que todas as crianças com infecção pelo SARS-CoV-2 identificadas por RT-PCR haviam tido contato doméstico com algum adulto ou adolescente com infecção suspeita ou confirmada antes de serem diagnosticadas.

Segundo os autores, a menos que essas crianças fossem excretoras persistentes do vírus, os resultados são compatíveis com a hipótese de que tenham sido infectadas após ou junto com os contatos domésticos, principalmente seus pais; ou seja, as crianças não parecem ter sido a fonte de infecção primária pelo SARS-CoV-2.

“Nossas descobertas sugerem que, em cenários como o nosso, escolas e creches podem ser reabertas com segurança se as medidas de controle de transmissão adequadas estiverem em vigor e os funcionários devidamente imunizados”, concluíram os autores da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), da University of California, Los Angeles e da London School of Hygiene & Tropical Medicine no artigo publicado no periódico Pediatrics.[3]

“O cenário de transmissão é muito dinâmico, depende da taxa de ataque da doença, das variantes circulantes, da adesão da sociedade às medidas de prevenção contra a disseminação do vírus como distanciamento social, uso de máscara, higienização das mãos, testagem e vacinação em massa. No período e local estudados, o que vimos foi que o adulto transmitiu a infecção para a criança. Os infectados foram principalmente crianças menores de um ano, aquelas com menor mobilidade, que ficam mais no colo, e os pré-adolescentes (de 11 a 13 anos), explicou ao Medscape a primeira autora do trabalho, a médica infectologista Dra. Patrícia Brasil, pesquisadora no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fiocruz.

De acordo com a Dra. Patrícia, os adultos foram os principais responsáveis pela transmissão domiciliar, porque se viram forçados a sair para trabalhar, tendo provavelmente sido infectados nos transportes públicos ou nos próprios locais de trabalho.

“Possivelmente, se as crianças tivessem ficado na escola com medidas estritas de segurança e prevenção da transmissão, elas teriam corrido menos risco de se infectar do que em casa ou na vizinhança, onde também circulavam pessoas mais velhas.”

A Dra. Patrícia alerta, no entanto, que os resultados não são generalizáveis para locais, populações ou períodos diferentes. “Novas análises estão sendo realizadas após a introdução da variante P.1. no Rio de Janeiro. O nosso trabalho é mais uma peça importante nesse quebra-cabeças que vem sendo a construção do conhecimento da infecção por SARS-CoV-2.”

No Brasil de agora

“Já vem sendo demostrado que é mais fácil o familiar doente transmitir para criança do que a criança levar a infecção para casa”, disse o Dr. Moacyr, concordando com seus colegas.

“Mas, em uma sociedade com alto índice de covid-19, na fase roxa ou vermelha, é impossível abrir as escolas, porque o problema é na comunidade. Aqui em São Paulo estamos indo para fase laranja, e foi muito discutido se devemos ou não reabrir as escolas. Foi quase um consenso que as escolas devem ser mantidas fechadas. Abriram uma exceção para as crianças mais carentes, sem acesso a aulas on-line, irem à escola. O problema não está na escola. É a comunidade que está doente, e mitigar é para quando se tem uma condição de transmissibilidade menor e estável, o que não acontece no Brasil.”

O Dr. Marcelo destacou outros pontos: “Principalmente nas populações mais carentes, se a criança não for para a escola, mas os pais forem trabalhar, a criança vai ficar com cuidadores que, com certeza, não seguem as medidas adequadas que a escola pode propiciar. Então, o risco de aquisição da infecção nessas populações acaba sendo muito maior do que se a criança fosse para a escola.”

Ele destacou outras consequências em um país no qual quatro milhões de crianças não têm acesso à internet, e a grande maioria das que tem é por meio de um celular, e nem todos os professores são totalmente capacitados para dar aula à distância: “Além de comprometer o ensino, não ir à escola tem causado desnutrição. Para um grande percentual dessas crianças, a principal refeição do dia é feita na escola. O desenvolvimento neuropsicomotor tem sido extremamente prejudicado nas crianças brasileiras, mais até é do que nas crianças norte-americanas. Houve um aumento significativo de agressão e de abuso sexual infantil no Brasil.”

Em relação à doença, ele acrescentou que continua sendo observada uma gravidade menor da covid-19 nas crianças, em comparação com os adultos. “Comparando ano passado com este ano, a mortalidade na população com menos de 19 anos de idade inclusive diminuiu um pouco, sem dúvidas está ao menos estável. Então, considerando o prejuízo para as crianças, o ideal é que retornem às aulas – com as medidas de prevenção adequadamente implantadas.”

O Dr. Marcelo acrescentou uma série de perguntas à sua afirmação: “Os professores estão sendo devidamente treinados? Eles sabem como lidar com uma criança possivelmente infectada? E com o resto do grupo? Os pais estão sendo devidamente informados sobre como devem se comportar se a criança ou alguém em casa apresentar sintomas? Quais são os cuidados em relação ao transporte até a escola? Como isso deve ser feito?”

Outra importante ferramenta para ajudar a prevenir a transmissão do vírus nas escolas é a implementação de testes de saliva, seja RT-PCR ou outros ensaios moleculares, como por transcrição reversa seguida por amplificação isotérmica mediada por alça (RT-LAMP, sigla do inglês Reverse Transcription Loop-mediated Isothermal Amplification) ou a associação de testes de antígeno e salivares, algo que já foi iniciado em vários países. [4] Uma pesquisa brasileira – publicada em pre-print, sem revisão por pares – traz evidências preliminares de que, na população pediátrica com sintomas leves, os testes de saliva têm um desempenho semelhante aos por swab nasofaríngeo na detecção do SARS-CoV-2 (k = 0,865; P < 0,001). [5]

Outras propostas, vindas da França, partem de modelos matemáticos para recomendar a abertura gradual, iniciando pelo pré-escolar e o ensino fundamental. [6]

Discutir esses assuntos em um país no qual 25% da população têm menos de 18 anos de idade é muito importante. “É lógico que é preferível que as crianças possam frequentar a escola”, finalizou o Dr. Marcelo. “Mas, há todo um caminho que tem sido discutido e precisa ser seguido, necessitamos de participação governamental para que as crianças possam ir em segurança para a escola.”

A Dra. Patrícia Brasil e o Drs. Moacyr Silva e Marcelo Otsuka informaram não ter conflitos de interesses.

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Referências

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Citar este artigo: O dilema da reabertura das escolas no mundo e as especificidades brasileiras – Medscape – 12 de mai de 2021.

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